Gemeinsamer Bundesausschuß hält trotz fehlender Evidenz an Mindestmengen im Bereich der Transplantationsmedizin fest

Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die Deutsche Gesellschaft für Nephro­logie (DGfN), die Deutsche Transplantations­gesellschaft (DTG) und der Bundesverband Niere e.V. (BN e.V.) sehen in der Einführung der Mindestmengenregelungen in der Trans­plantationsmedizin einen Schritt in Richtung ‚Zwangsökonomisierung‘. Die nötige wissen­schaftliche Evidenz, also der Nachweis, daß die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen ab­hängt, fehlt nach wie vor. Die Fachärztinnen und Fachärzte sowie der Patientenverband befürchen nun eine schlechtere Patientenver­sorgung. Alles weise darauf hin, daß eine poli­tische Agenda durchgesetzt werden soll.

Nach einer Änderung des Sozialgesetzbuches (SGB) V im Jahre 2002 traten erstmals 2004 Min­destmengenregelungen des Gemeinsamen Bun­desausschusses (G-BA) in Kraft, auch im Bereich der Transplantationsmedizin. 2006 wurde be­schlossen, daß Transplantationszentren jährlich mindestens 25 Nieren- bzw. 20 Lebertransplanta­tionen durchführen müssen, ansonsten vor dem dauerhaften Aus stehen.

Diese Regelung hatte zu massiven Protesten in der Ärzte- und Patienten­schaft geführt, da es keine wissenschaftliche Evi­denz für diese Schwellenwerte gibt, die Einfüh­rung der Regel aber die Transplantationsland­schaft stark ver­ändern und die Transplantations­nachsorge erschweren wird. Letztlich wird ca. ein Drittel aller regionalen deutschen Transplantati­ons­zentren schließen und die Patientinnen und Patienten müssen zur Nachsorge weitere Wege auf sich nehmen.

2019 hat die DGfN in einer Pressemeldung [1] öf­fentlich Stellung bezogen und darauf hingewie­sen, daß durch die Regelung Fehlanreize gesetzt und Quantität, nicht Qualität belohnt wird. Hinzu komme, daß wichtige grundlegende Kriterien für die Einführung überhaupt nicht erfüllt seien. Da­mit Mindestmengen eingeführt werden können, müsse es sich zum einen um planbare Eingriffe handeln, was bei Transplantationen nicht der Fall ist, zum anderen müsse nachgewiesen sein, daß die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängt – und dieser Nachweis fehlt.

Auch die Deutsche Transplantationsgesellschaft hat vor zwei Jahren in einer schriftlichen Stel­lungnahme [2] Kritik an der fehlenden Evi­denz geäußert: „Nach gegenwärtigem Stand der medizinischen Wissenschaft im Jahr 2018 exis­tiert keinerlei Beleg für eine potentielle Qualitäts­verbesserung durch die für Nieren- und Leber­transplantation festgelegten Mindestmengen.“ Der aktuell veröffentlichte IQWiG-Abschlußbe­richt [3] schließt diese Lücken nach wie vor nicht, kommt sogar selbst zu dem Fazit „Die Aussage­kraft der Ergebnisse aller eingeschlossenen Stu­dien wurde mit niedrig bewertet“ – um trotz die­ser Einsicht weiterhin an den nicht evidenzba­sierten Mindestmengen festzuhalten.

Wie DGIM-Vizepräsident Professor Jürgen Floege, Aachen, ausführt, ist die Datenbasis mangelhaft und rechtfertigt die Einführung von Mindestmen­gen im Bereich der Transplantation nicht: „Drei von fünf Studien kommen aus den USA mit nicht vergleichbaren Rahmenbedingungen. Die Zahl der Krankenhaustage nach einer Transplantation ist viel geringer und der häufigste Grund für ei­nen Transplantatverlust ist dort, daß sich viele Patienten ihre immunsuppressiven Medikamente nicht leisten können und sie absetzen, eine Situa­tion, die wir glücklicherweise nicht haben.

Und die einzige deutsche Studie, die in die Aus­wertung eingegangen ist, kommt zu einem höchst fragwürdigen Ergebnis.“ Demnach sei die Sterb­lichkeit in Krankenhäusern, die nicht die Mindest­mengen erfüllen, nach Nierentransplantationen deutlich höher (57%), aber nicht nach Leber­transplantation. „Allein das ist ein starker Hin­weis, daß hier mit viel zu kleinen Daten gearbei­tet wurde, die mehr oder weniger zufällige Befun­de liefern. Warum sollte die technisch und medi­zinisch anspruchsvollere Lebertransplantation im Gegensatz zur Nierentransplantation nicht von Mindestmengen abhängig sein?“, fragt der Aache­ner Experte. „Das ist wissenschaftlich einfach nicht plausibel“.

Umgekehrt seien neue Daten nicht in die Auswer­tung eingegangen. In einer noch unpublizierten deutschen Registerauswertung [4] fand sich kein Zusammenhang zwischen Zentrumsvolumen und Patienten- oder Transplantatüberleben nach Nie­rentransplantation, im Gegenteil, letzteres war in kleineren Zentren sogar etwas besser.

„Wir plädieren dafür, zunächst erst einmal das 2016 vom Bundestag beschlossene Transplantati­onsregister umzusetzen und Daten zu erheben, bevor politische Entscheidungen ohne valide Ba­sis getroffen werden“, erklärt Professor Christian Hugo, Generalsekretär der Deutschen Transplan­tationsgesellschaft (DTG). „Was uns besonders ir­ritiert, ist, daß keine offene Fachdiskussion ge­führt wird. Unsere Stellungnahmen und Presse­meldungen verhallen ohne Resonanz, weder G-BA oder IQWiG treten in Kommunikation mit den Fachgesellschaften.

Das Festhalten an Daten mit geringer Aussage­kraft, wie das IQWiG selbst konstatiert, und das Vermeiden jeglicher wissenschaftlicher Debatten läßt auf eine politische Agenda schließen, die durchgesetzt werden soll: Die Schließung von Transplantationszentren ebenso wie die von Krankenhäusern ganz allgemein.

Wie unzeitgemäß und falsch diese Agenda ist, hat uns gerade erst die SARS-CoV-2-Pandemie vor Augen geführt. Letztlich hat uns die im europäi­schen Verhältnis hohe Zahl an Kranken­häusern dramatische Zustände wie in Italien oder Frankreich erspart“, erklärt Professor Jan Chris­toph Galle, Lüdenscheid, Präsident der DGfN.

„Wir möchten uns daher klar gegen eine ‚Zwangsöko­nomisierung‘ der Transplantations­medizin positio­nieren, die jeglicher wissen­schaftlicher Grundlage entbehrt und unserer Ansicht nach die Versorgung von nieren­transplantierten Patientin­nen und Patienten verschlechtern wird.“

Peter Gilmer, Vorsitzender des Selbsthilfenetz­werks Bundesverband Niere e.V. mit ca. 170 Mit­gliedsvereinen, in denen 18.000 Dialysepatienten und Nierentransplantierte Deutschlands organi­siert sind, mahnt: „Das Wohl der Patienten darf nicht zum Spielball von Politik und Kassen wer­den!“

Literatur

[1] https://dgfn.eu/pressemeldung/mindestmengenregelung-ist-bei-nierentransplantation-widersinnig.html

[2] Schriftliche Stellungnahme der Deutschen Transplantationsgesellschaft zum Vorbericht „Planungsrelevante Qualitätsindikatoren: Prüfung der Ableitung aus Richtlinien zur Strukturqualität und Mindestmengenregelungen“. Gesendet an das IQTIG im März 2018.

[3] IQWIG-Bericht: Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Qualität des Behandlungser­gebnisses bei Nierentransplantation (inklusive Lebendspende). https://www.iqwig.de/de/pro­jekte-ergebnisse/projekte/versorgung/v19-02-zusammenhang-zwischen-leistungsmenge-und-qualitaet-des-behandlungsergebnisses-bei-nie­rentransplantationen-rapid-report.12407.html

[4] Krämer BK, Breitkreuz T, Krüger B et al. Pre­dictors of patient and graft survival in renal trans­plantation in Germany 2009–2014: Focus on transplant center volume. Manuskript in Vorbe­reitung).

Transplantation

Berichte der Entnahmekrankenhäuser

Die DSO veröffentlichte kürzlich die Angaben zur Tätigkeit der Entnahmekrankenhäuser gemäß dem Transplantationsgesetz. Bezieher des Diatra-Journals können diese ausführlichen Listen bis 2019 im Heft 1-2020 gedruckt studieren.

Wer Zugang zu einem Computer hat, kann auch unter der Adresse ww.dso.de/organspende/statistiken-berichte/jahresbericht den gesamten Jahresbe­richt anschauen.

Fazit bisher: in Deutschland hatte es im ersten Quartal 2020 einen Anstieg der Organspenden von 16 Prozent gegeben. In Zahlen waren das 260 Spender.

Die Publikation kann auch kostenlos be­stellt werden beim Infotelefon Organspende. Per e-Mail: infotelefon@organspende.de oder über die kostenlose Servicenummer 0800-90 40 400.