Voraussetzungen zur Aufnahme auf die Transplantationsliste

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Der lange Weg auf „die Liste“

Wenn für einen Nierenkranken die Dialysebehandlung die einzige Chance ist, in der Zukunft ein halbwegs nor­males Leben zu führen, dann macht man sich schon vorab so seine Gedanken über sein weiteres Leben.

Obwohl ich „schon wusste“ was auf mich zukam, habe auch ich mich gefragt, wie es weitergeht, im Privatle­ben, im Beruf, mit meinen Freunden und Bekannten. Kann ich weiterhin Reisen machen, wie lange überlebe ich „das Ganze“ eigentlich?

Dann kam die erste Dialyse und ich hatte ziemliche Muffe vor den vielen Appara­ten, Kanülen und den ständigen Alarmen der Maschi­nen. Wie gut, dass die Schwestern das erkannten und mit mir so liebevoll umgingen, dass ich das Gefühl hat­te, für sie im Moment der wichtigste Mensch auf der Welt zu sein. Das fand ich toll, aber alle anderen wur­den in der PHV natürlich genauso fürsorglich behandelt, jeden Tag.

Nach ein paar Wochen hatte ich mich an den Ablauf gewöhnt, kannte die anderen Patienten im Raum, wusste, dass es gleich nach dem Punktieren ein Frühstück und Kaffee gab. Nach drei Stunden kommen die Rückenschmerzen, wenn ich Pech habe gibt’s noch Krämpfe dazu, und wenn es ganz schlimm wird fällt der Blutdruck so weit ab, dass ich glaube, ich wäre auf einer Achterbahn.

Für mich war deshalb recht schnell klar, ich muss auf die Transplantationsliste und das Untersu­chungsprogramm zur Nierentransplantationsanmeldung durchlaufen, um wieder besser leben zu können. Damit jeder Interessierte weiß, welche Untersuchungen auf ihn zukommen und was dahintersteckt, versuche ich in leicht verständlichen Worten den Ablauf darzustel­len.

Bevor Sie lesen, noch einen Hinweis: Jeder Mensch ist ein Individuum, deshalb können die Untersuchungen bei jedem einzelnen anders ablaufen, je nach persönlicher Notwendigkeit oder ärztlichem Ermessen.

Blutuntersuchungen

Am Anfang stehen die Blutuntersuchungen. Falls noch nicht geschehen, werden die Blutgruppe und der Rhe­susfaktor bestimmt. Eine Blutgruppe ist die Beschrei­bung der individuellen Zusammensetzung der Glykolipide oder Proteine (Eiweiße) auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen. Die Oberflächen unterscheiden sich durch verschiedene Glykolipide oder Proteine, die als Antigene wirken. Das Immunsystem bildet Anti­körper gegen fremde Antigene. Wird das Blut verschie­dener Blutgruppen gemischt, kommt es zur Verklum­pung der Zellen durch die Bindung an die Antikörper.

Als Rhesusfaktor bezeichnet man ein Protein auf der Zellmembran der roten Blutkörperchen im menschli­chen Blut. Das wurde 1940 am New Yorker Rockefeller­-Institut bei Rhesusaffen entdeckt. Besitzt eine Person das Rhesusfaktor-D-Antigen, so ist sie Rhesus-positiv (Rh(D)+, Rh+, RH), fehlt einer Person das Rhesusfaktor-­D-Antigen, so ist sie Rhesus-negativ (Rh(D)–, Rh!–, rh).

Etwa 85% der europäischen Bevölkerung sind Rh+. Bei der Verträglichkeit verschiedener Blutgruppen spielt der Rhesusfaktor eine wichtige Rolle. Auch gegen den Rhe­susfaktor können sich Antikörper bilden, die man als Anti-D-Körper bezeichnet. Das besondere an diesen Antikörpern ist, dass sie nicht von Geburt an vorhanden sind. Sie bilden sich erst dann, wenn ein Rh–-Patient Kontakt mit Rh+-Blut bekommt. Das kann z. B. bei einer Bluttransfusion passieren. Es ist also wichtig, bei einer Bluttransfusion darauf zu achten, dass Spender- und Empfängerblut auch bezüglich des Rhesusfaktors zuei­nander passen.

HLA-Typisierung. Jeder Mensch hat seine eigene, individu­ell einzigartige Ausstattung von Gewebemerkmalen, soge­nannte HLA-Typen auf der Zelloberfläche. Hier sind Tausende von Kombinationen möglich, so dass eine vollständi­ge Übereinstimmung der HLA-Typen zwischen Spender und Empfänger zwar ideal ist, aber nur selten vorkommt. Angestrebt wird eine möglichst gute Übereinstimmung dieser HLA-Merkmale. Je größer die Übereinstimmung der Merkmale ist, desto günstiger wirkt sich das auf die Le­bensdauer des Transplantats aus.

Bei der Untersuchung des Blutes wird weiterhin getestet, ob sich Antikörper, die eine Abstoßung einer Spenderniere begünstigen (soge­nannte lymphozytotoxische Antikörper), im Blut befinden. Lymphozyten sind zelluläre Bestandteile des Blutes. Unter­teilt werden sie in B-Zellen, T-Zellen und natürliche Killer­zellen. Sie gehören zu den weißen Blutkörperchen. Ihre wichtigste Aufgabe ist die Erkennung von Fremdstoffen (Bakterien, Viren) und natürlich deren Entfernung mit im­munologischen Methoden. Auf verschiedene Weisen neh­men die Lymphozyten diese Aufgabe war. Durch Freiset­zung von Botenstoffen werden andere Immunzellen und auch normale Zellen dazu gebracht, potentielle Gefahren wie Bakterien und Viren zu bekämpfen. Außerdem produzieren sie Antikörper, die diese „Angreifer“ als „fremd“ markieren, und sie zerstören infizierte Zellen.

Der Crossmatch wird im Falle einer möglichen Trans­plantation zwar erst vor der eigentlichen Transplantati­ons-OP durchgeführt, trotzdem ist es eine Blutuntersu­chung und soll hier kurz erläutert werden. Dabei wird getestet, ob Spenderniere und Empfängerblut zueinan­der passen. Hat ein Patient Antikörper in seinem Blut, die gegen die Zellen des Organspenders gerichtet sind, kann die Transplantation nicht stattfinden und muss abgesagt werden. Die Unverträglichkeit des Empfän­gerblutes und des Spendergewebes würde eine schwe­re Abstoßung der „unverträglichen“ Niere verursachen und die Operation wäre damit sinnlos geworden. Ein Crossmatch sollte vor Transplantation zwingend durch­geführt werden und ist zum Ausschluss komplement­abhängiger lymphozytotoxischer Antikörper obligat.

Weiterhin wird bei der Untersuchung des Blutes geprüft, ob Erythrozyten-Antikörper vorhanden sind. Als Erythrozyten bezeichnet man die roten Blutkörperchen. Ihre Aufgabe ist der Transport des Sauerstoffes aus der Lunge in den ganzen Körper. Dies geschieht mit Hilfe des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin). Der so in den Körper transportierte Sauerstoff ist für die Energiege­winnung lebensnotwendig. Auf dem Rückweg aus dem Körper nehmen die roten Blutkörperchen einen Teil des Stoffwechselprodukts Kohlendioxyd (CO2) mit zur Lun­ge.

Unsere eigenen Antikörper, die fremde Antigene ver­nichten sollen, heißen auch Immunglobuline. Diese teilt man in die Klassen G, A, M, D und E ein. Sie unterschei­den sich in Aufbau und Funktion voneinander, haupt­sächlich durch die unterschiedliche Zusammensetzung der Eiweiße. Mit Hilfe der Elektrophorese können die verschiedenen Eiweiße sichtbar gemacht werden. Man kann sie „zählen“ und so Rückschlüsse auf Krankheitser­reger oder die bisherige Dauer einer Infektion schließen.

Weitere Untersuchungen folgen dann in der Virologie. Mit Hilfe des Anti-HBc-Tests wird nach Antigenen gegen Hepatitis B (HBsAG) gesucht. Hepatitis B ist eine anste­ckende Lebererkrankung, die aber in der Regel vollstän­dig ausheilt. Im Gegensatz zu Hepatitis C (HCV), die man genauso ausschließt wie eine Infizierung mit HIV. Hepatitis-C-Viren können durch eine molekularbiologische Technik, die Polymerase Cham Reaktion, kurz HCV-PCR, nachgewiesen werden. Mit dem CMV-(Cyto-megalie-)Status beschreibt man die Virusdurchseuchung mit Cytomegalie-Viren sowohl des Spenders als auch des Empfängers. Grundsätzlich wird bei jedem potentiellen Transplantationspatienten vor einer OP eine CMV­Antikörperbestimmung durchgeführt. Bekommt ein bis dahin CMV-negativer Patient ein Spenderorgan eines CMV-positiven Spenders, so besteht die Gefahr einer akuten CMV-Infektion durch die neue Niere. Durch be­sondere Schutzmaßnahmen für den Organempfänger (CMV-Prophylaxe mit Medikamenten) kann aber eine Transplantation trotzdem durchgeführt werden.

Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) kann man bei 95% der deutschen Bevölkerung nachweisen. Der Mensch ist der einzige natürliche Wirt für dieses Herpesvirus und es hat sich auch gut an uns angepasst. Das VZV-Virus ist eines der acht Herpesviren, die Krankheiten bei Men­schen und anderen Wirbeltieren auslösen kann. Dieses DNA-Virus ist Verursacher der Windpocken und der Gürtelrose. Ein weiteres Herpesvirus ist das Eppstein-­Barr-Virus (EBV). Erst 1964 wurde es von M. Eppstein und Y. Barr bei einem afrikanischen Patienten entdeckt.

Übertragen wird das Virus durch Tröpfcheninfektion, Kontaktinfektion (z.B. Speichel), Schmierinfektion aber auch durch sexuelle Kontakte. Seltener übertragen wird es durch Transplantation oder Bluttransfusion. Meis­tens erfolgt die Infektion schon im Kindesalter, in der Regel ohne Symptome. Bei Jugendlichen und Erwachsenen kommt es nach einer Infektion bei ca. 60% zum Ausbruch des „Pfeifferschen Drüsenfiebers“. Untersu­chungen auf Masern, Mumps und Röteln runden das Programm in der Virologie ab.

Aber der rote Saft in unseren Adern gibt noch viel mehr von uns preis. Mit dem Differentialblutbild kann man die zelluläre Zusammensetzung der Leukozyten (weißen Blutkörperchen) durch mikroskopische Auszählung be­stimmen. Die Anteile von Calcium, Magnesium, Chlor und Phosphat, Eisen, Natrium und Kalium im Blut werden bestimmt. Außerdem die Leberwerte, bei Männern ab dem 50. Lebensjahr wird ein PSA-Test durchgeführt. Ausgesprochen heißt das Prostataspezifisches Antigen. Es ist der wichtigste Marker in der Urologie und der empfindlichste Parameter in der Diagnostik des Prosta­takarzinoms. Bei Diabetikern sollte ein guter HbA1c-Wert schon länger vorliegen. Der HbA1c (Glykohämoglobin) ist der Langzeit-Blutzuckerwert für acht Wochen und sollte 6,5% nicht überschreiten, um Spätfolgen des Diabetes zu vermeiden. Ein HbA1c von 6,5% bedeutet einen mittleren Blutzucker von 130 mg/dl oder 7,2 mmol/l während der letzten drei Mona­te.

Die wichtigen Schilddrüsenhormone PTH, FT3, FT4 und TSH werden bestimmt. Das Parathormon, auch Parathyrin (PTH) ist ein Peptidhormon, das in den Nebenschilddrüsen gebildet wird. Seine Hauptfunktion ist die Erhöhung der Calcium-Konzentration im Blutplasma. Mit T3 oder FT3 bezeichnet man das Triiodthyronin. Es ist das stärkste von zwei wichtigen Schilddrüsenhormo­nen und übertrifft in seiner Wirksamkeit auch das zwei­te Jod-haltige Schilddrüsenhormon Tetraiodhyronin (T4 oder FT4). Diese Hormone haben physiologische Aus­wirkungen auf uns, das heißt, sie wirken sich auf unsere Stimmungslage aus. Das Thyreotrophin wird auch thyreotropes Hormon (TSH) genannt. Es wirkt stimulierend auf das Wachstum, die Jodaufnahme und die Schilddrüsenhormonproduktion. Als eine der letzten Befunde aus der Virologie wird eine genetische Unter­suchung auf Faktor-V-Leiden durchgeführt („Faktor-­fünf-Leiden-Mutation“, FVL). Es der am weitesten ver­breitete erbliche Risikofaktor für die Thrombosenei­gung, bei der die erhöhte Gefahr besteht, Blutgerinnsel zu erleiden.

Das war bis jetzt eine ganze Menge Wissen, und wenn Sie bis hierhin gelesen haben, dann sind Sie wirklich an dem Thema interessiert. Aber von diesen Laboruntersuchungen merken Sie so gut wie nichts, außer der großen Menge Blut, die Ihnen entnommen wurde. Je mehr Daten von Ihnen vorliegen, desto sicherer wird eine Transplantations-OP für Sie, weil man sich vorab schon auf mögliche Komplikationen vorbereiten kann. Bei den weiteren Untersuchungen wirken Sie aber größtenteils aktiv mit.

Im ersten Teil des Berichtes haben wir uns mit den zahlreichen Blutuntersuchungen befasst, die notwendig sind, um auf die Nierentransplantationsliste zu kommen. Weiter geht es mit Informationen über Untersuchungen des Urins, des Herzens, der Lunge, und weiterer vom Alter oder von den Vorerkrankungen abhängigen Untersuchungen.

Urinuntersuchungen

Sofern Sie noch Urin ausscheiden können, wird dieser untersucht. Das Urinsediment oder Harnsediment ist die Aufbereitung des Urins zur mikroskopischen Beur­teilung der festen Bestandteile. Werden bestimmte nichtlösliche Bestandteile im Urinsediment nachgewie­sen, so ist dies in der Regel ein Hinweis auf eine Erkran­kung der Niere oder der harnableitenden Organe (Harn­leiter, Harnblase). Die Untersuchung des Urinsediments ist einfach durchzuführen und gibt als diagnostische Methode wichtige Hinweise im Rahmen einer mikrobio­logischen Beurteilung oder des sogenannten Urinstatus im Rahmen einer Urinuntersuchung.

Falls der Patient eine Restdiurese (Restausscheidung) von mehr als 500 ml hat, so wird die Creatinin-­Clearance über 24 Stunden bestimmt.

Kardiologische Untersuchungen

Im Reigen der zahlreichen Untersuchungen wird auch die Herzfunktion geprüft. Los geht es mit einem einfa­chen EKG. Dabei wird die Summe der elektrischen Akti­vitäten aller Herzmuskelfasern registriert. Das Untersu­chungsverfahren ist schmerz­los und strengt auch niemanden an. Etwas anders ist das Belastungs-EKG. Wie die Bezeichnung schon aussagt wird dabei der Pati­ent einem definierten Belastungsschema unterworfen. Man verwendet das Belastungs-EKG um das maximale Belastungsniveau sowie den Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz zu bestimmen.

Bei einer Risikokonstellation führt man außerdem noch eine Myokardzintigraphie oder ein Stressecho durch. Bei der Myokardzintigraphie lässt sich mit Hilfe von radioaktiv markiertem Technetium99, das intravenös in die Vene gespritzt wird, die Verteilung des Radionuklids im Herzen verfolgen und mit einer Gammakamera auf­zeichnen. So kann man Rückschlüsse auf Gefäßveren­gungen und Narben ziehen. Nachteil dieser Untersu­chung ist, dass die Niere einer hohen Strahlenbelastung ausgesetzt ist. Beim Stressecho wird die Herzfunktion unter Belastung mit Ultraschall dargestellt. Dabei wird der Schallkopf von außen angelegt. Zur Untersuchung des Herzens gehört auch noch eine UKG (Ultraschall Kardiographie). Sie wird durchgeführt, um die verschie­denen anatomischen Herzstrukturen wie Muskulatur und Klappen, sowie deren Funktion zu beurteilen.

Dann geht‘s zum Röntgen. Die Lunge wird in zwei Ebenen aufgenommen. Auch einer Lungenfunktionsprüfung muss sie sich un­terziehen. Die wichtigste Funktion der Lunge besteht im sog. Gasaustausch, der Aufnahme von Sauerstoff in den Körper und der Abgabe von Kohlendioxyd aus dem Kör­per. Dabei wird bei der Spirometrie („kleine“ Lungen­funktionsprüfung) mit einem Flußsensor der Luftstrom beim Atmen gemessen. Gefordert wird neben der Ru­heatmung auch die maximale Ein- und Ausatmung. Ge­messen werden hier die Strömungswerte, verschiedene exspiratorische Atemstromstärken, das Lungenvolumen, das exspiratorische Reservevolumen sowie das Ruheatmungsvolumen.

Da eine Spenderniere immer rechts oder links im Becken eingesetzt wird, wird vorab untersucht, ob auch genügend Platz für das neue Organ vorhanden ist. Falls jemand Zystennieren hat, dann muss eventuell zuvor eine Niere entfernt werden. Nach der Beckenübersicht folgt gleich eine weitere Routineuntersuchung. Den Bereich des Rumpfes zwischen Brustkorb (Rippenbo­gen) und Becken nennt man Abdomen. Die dort befind­lichen Organe werden sonographisch untersucht.

Bei allen Nicht-Diabetikern wird ein oraler Glukosetoleranztest (Zuckerbelastungstest, kurz oGTT) durchgeführt. Er dient dem Nachweis einer gestörten Glukoseverwertung und der Frühdiagnostik des Diabe­tes mellitus. Hierbei wird meist morgens beim zuvor zehn Stunden nüchternen Patienten der Blutzuckerspiegel gemessen. Anschließend werden innerhalb von fünf Minuten 75 mg Glukose als Getränk dem zu Unter­suchenden zugeführt. Nach Ablauf von zwei Stunden erfolgt eine weitere Blutentnahme zur Glukosebestimmung. Aus den so gewonnen Messergebnissen kann der Arzt erkennen, ob ein Diabetes mellitus oder eine gestörte Glukosetoleranz vorliegt oder aber normale Werte und der Test damit negativ ist.

In der Urologie wird mit einem medizinischen Untersuchungsverfahren, dem Miktionszystourethrogramm (kurz MZU), die Blasenkapazität, der Reflux und der Restharn gemessen. Dazu führt man einen Katheder durch den Harnleiter in die Blase. Diese wird über den Katheter mit einem Röntgenkontrastmittel gefüllt. Am stehenden Patienten wird unter Röntgendurchleuch­tung die kontrastmittelgefüllte Harnblase befundet.

Danach untersucht man beim Ablassen der Flüssigkeit, ob das Kontrastmittel entgegen dem vorgesehenen Weg über die Harnleiter zurück zur jeweiligen Niere fließt. Nachdem die Blase entleert ist, wird noch eine Aufnahme gemacht, um evtl. verbliebenen Restharn zu dokumentieren. Bei Männern wird auch noch die Prostata untersucht.

Frauen lassen sich in der Gynäkologie untersuchen. Für alle ist es wichtig, einen guten Zahnbefund zu haben. Wer bisher seine Zähne vernachlässigt hat, der sollte nun schnellstens für eine Sanierung sorgen, denn eine Entzündung an den Zähnen kann eine Transplantation verhindern.

Zusatzuntersuchungen

Bei allen, die über fünfzig Jahre alt sind, werden noch Zusatzuntersuchungen durchgeführt. Grundsätzlich sollte eine Koloskopie (Darmspiegelung) für alle Men­schen im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen ab dem 45. Lebensjahr Usus sein. Dabei nehmen meine männli­chen Genossen diese Vorsorgeuntersuchungen mitun­ter auf die leichte Schulter. Die Koloskopie dient der Untersuchung des Dickdarms bis hin zu den letzten Zen­timetern des Dünndarms. Am Tag vor der Untersuchung muss der Darm mit Hilfe von Abführmitteln gründlich entleert, d.h. gereinigt werden. Üblicherweise muss man je nach Abführmittel dafür eine größere Menge Flüssigkeit zu sich nehmen. Deshalb ist ein anschließen­der Dialysetermin ratsam.

Vor der Untersuchung bekommt der Patient ein Beruhigungsmittel. Ein flexibles Videoteleskop wird dem auf der linken Seite liegenden Patienten behutsam in den Darm geschoben, wobei er öfters umgelagert wird, damit das Koloskop die Gera­den und Biegungen des Darmes überwinden kann. Ist der Endpunkt (Dünndarm) erreicht, wird beim Rückzug des Koloskops der Darm durch Lufteinblasung entfaltet und die gesamte Darmschleimhaut nach krankhaften Veränderungen abgesucht. Mittels kleiner Zangen oder Schlingen kann der Arzt Gewebeproben entnehmen. Die Untersuchung dauert ca. 25 Minuten. Die eingebla­sene Luft entweicht dann über den normalen Weg mehr oder weniger lang aus dem Darm.

Damit sich die Transplantationsärzte ein Bild von den Beckengefäßen machen können, wird eine CT­Angiographie (computertomographische Angiographie) in 3D-Rekonstruktion angefertigt. Es ist ein bildgeben­des Verfahren, um die Blutgefäße darzustellen. In einer weiteren Untersuchung, der MR-Angio­graphie, (Mag­net-Resonanz-Angiographie) wer­­­den die Blutgefäße im Gehirn dargestellt.

Bei Patienten mit Zystennieren untersucht man per CT-Abdomen den Anteil der funkti­onsfähigen Lebermasse, ob sich Zysten auch noch in anderen Organen befinden, ob es Einblutungen in die Nieren gibt und auch die Größenverhältnisse der Zysten werden abgeklärt. Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 sind die Myokardzintigraphie und die CT­Angiographie der Beckengefäße zwingend als Untersu­chung angesagt.

Auf dem Programm der Zusatzuntersuchungen steht noch die Ulcusanamnese mit einer Gastroduodenoskopie. Das Duodenum ist der Zwölffingerdarm und der erste, etwa 30 cm lange Abschnitt des Dünndarmes. 30 cm entsprechen ca. 12 Fingerbreiten) daher der Name. Die Gastroduodenoskopie ist die Untersuchung dieses Stückes und wird umgangssprachlich als Magenspiegelung bezeichnet. Ähnlich wie bei der Koloskopie wird hier eben die Speiseröhre, der Magen und der Zwölffingerdarm auf Fremdkörper oder Poly­pen mit einem Endoskop mit Videooptik untersucht.

Zum Ausschluss einer pAVK (peripheren arteriellen Verschlußkrankheit) sind gegebenenfalls noch weitere Untersuchungen, wie Dopplerdrucke, Oszillographie oder eine transcutane O2-Messung notwendig. Diese Untersuchungen sind aber nicht mehr invasiv, d.h. alle werden außerhalb des Körpers durchgeführt und verur­sachen keine Schmerzen.

Das war’s dann auch schon. Wer das ganze Programm durchlaufen hat, kann sicher sein, dass im Falle einer Transplantation die Ärzte auf fast alle Eventualitäten vorbereitet sind.

Damit Ihr Transplantationszentrum Sie bei der Zentralstelle für Transplantationen in Leiden in den Niederlanden als transplantationsgeeignet anmelden kann, müssen Sie zum Schluss noch Ihr Einverständnis für eine Transplantation und die Weitergabe Ihrer Daten unter­schreiben.

Das sollte aber für jeden die leichteste Übung sein!

Für die freundliche Unterstützung zur Erstellung dieses Berichtes danke ich herzlich dem Transplantationsbeauftragten der Uni Gießen, Herrn Prof. Dr. med. Rolf Weimer, sowie Frau Rebecca Paulsen vom Administrationsbüro des Transplantationszentrums in Gießen.

Joachim Diehl